All’Ufficio Elettorale 
Comune di Vigone
Piazza Palazzo Civico, 18

Richiesta di ammissione al voto domiciliare
(D.L. 3 gennaio 2006, n. 1 e ss. mm.)
Io (nome e cognome) ______________________________________________________________ 
nato/a a _________________________________________ prov. _________ il _______________ 
residente a ___________________________ in via ______________________________________ 
civico n. ___________ telefono ____________________ cellulare n. ________________________ 
iscritto nelle liste elettorali del Comune di Vigone presso la sezione n. _____  e in situazione di infermità come prevista dall’art. 1 del Decreto Legge n. 1 del 3 gennaio 2006 e ss.mm.
dichiaro
di voler esercitare il diritto di voto per Referendum popolari dell’ 8 e 9 giugno 2025:
[ _ ] la mia residenza, all’indirizzo sopraindicato
[ _ ] il mio attuale domicilio, sito nel Comune di_________________________________________ 
in via/piazza _______________________________ n. _______ tel. ________________________ 
in quanto impossibilitato ad allontanarmi dall’abitazione, anche con l’ausilio dei servizi previsti dall’art. 29 della legge 5/2/1992, n. 104. 
A tal fine allego alla presente il certificato medico rilasciato da funzionario medico designato dall’ A.S.L. competente attestante:
[ _ ] l’esistenza di gravissime infermità, tali da rendere impossibile l’allontanamento dall’abitazione, anche con l’ausilio dei servizi di cui all’art. 29 della L. n. 104/1992, con prognosi di almeno 60 gg. dalla data del rilascio del certificato
[ _ ] le condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali tali da impedire l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora
ed eventualmente, solo se necessario e non sia già annotato sulla Tessera Elettorale, la necessità di un accompagnatore per l’esercizio del voto.
Dichiaro che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti
indirizzo mail ___________________________________
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata)____________________________________________ 
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________ 
Elenco allegati:
[ _ ] copia del documento di riconoscimento (carta d’identità, patente, passaporto, ecc.)
[ _ ] fotocopia della tessera elettorale
[ _ ] certificato dell’ASL

luogo e data ______________________ 		
firma del dichiarante _______________________